Главный неонатолог ЮФО Валерий Буштырев: коек для недоношенных Ростову надо в 3 раза больше

В результате реализации многочисленных программ, направленных на улучшение демографической ситуации в России, внедрения материнского капитала и общего повышения уровня жизни россиян на волне роста цен на углеводороды, в 2012 году в России родилось рекордное количество детей - 1 902 084 человек.

 Этот показатель теперь долго не будет давать покоя отечественным медикам и политикам, хотя социологи уже знали: через год-два Россию настигнут последствия пресловутой "демографической катастрофы" начала 90-ых годов, когда рождаемость в стране упала до катастрофических показателей. Спустя 20 лет те самые не родившиеся девочки мальчики как призраки выступают из недр печальной статистики: итог 2017 года - всего 1690 307 человек родилось в России. Но для кого тогда строятся перинатальные центры по всей стране, в которые вкладываются миллиарды рублей? И помогут ли они не сформировать еще одну "демографическую яму", которая вновь настигнет страну через поколение? Об этом "Блокнот-Ростов" побеседовал с главным неонатологом ЮФО, бывшим главным врачом Ростовского областного перинатального центра Валерием Буштыревым.

- Валерий Александрович, фактически в стране на уровне президента объявлен нацпроект по спасению каждой жизни, именно для этого и тратятся миллиарды на перинатальные центры. Есть кого спасать?

- Демографические тенденции в Ростовской области совпадают с общероссийской -  с 2015 года отмечается ежегодное уменьшение как числа беременных, наблюдающихся в женских консультациях, так и общего количества родов. Если в 2014 году в Ростовской области произошло более 51 тысячи родов, то в 2017 году эта цифра уже была на уровне 43 тысяч (снижение более чем на 15 %).При этом частота преждевременных родов, не смотря на усилия организаторов здравоохранения и ученых, остается примерно на одном уровне, варьируя в различных странах от 5 до 18 %. В Ростовской области частота преждевременных родов на протяжении последних лет остается стабильной, даже с некоторой тенденцией к увеличению (2015 г. – 5,3 %, 2017 г. – 6,2 %). Это означает, что ежегодно в области происходит от 2,5 до 3 тысяч преждевременных родов, в результате которых появляются на свет недоношенные дети, подверженные наибольшему риску смертности, заболеваемости и инвалидизации.
Именно для таких случаев, как известно, и предназначены высокотехнологичные акушерские учреждения IIIуровня, в которых концентрируются как пациентки с преждевременными родами (и, соответственно, недоношенные новорожденные), таки беременные с наиболее опасной акушерской патологией,сопровождающейся высоким риском материнской смертности.

- Т.е. перинатальные центры - это не просто "про роды". Это "про сложные роды"? И здесь какие цифры?

- Ростовский перинатальный центр из года в год наращивал мощность в отношении количества преждевременных родов: если в начале своей работы в 2011 - 2013 г.г. число родов раньше срока было на уровне 400 (10-12% от всех родоразрешений в центре), то с 2015 по 2017 г.г. эти цифры увеличились вдвое – более 800 преждевременных родов ежегодно (от 16 до 21 %). При этом количество недоношенных новорожденных увеличивается еще заметнее за счет многоплодных беременностей: в 2012 году около 1/10 всех детей, родившихся в центре, были недоношенными (11,4%), в 2017 году – уже почти четверть (24,6 %).

- Этой мощности хватает для того, чтобы помочь всем женщинам с преждевременными родами?

- Нет. Несмотря на титанические усилия сотрудников ПЦ, есть объективные данные: коек для  недоношенных новорожденных Ростовской области надо как минимум в 3 раза больше. Важно еще вот что: характер современного акушерства изменился - стали чаще применять кесарево сечение, развиваются вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО), которые дают шанс материнства женщинам с различными проблемами. Вместе  с этим растет и число беременностей с акушерской патологией, которая угрожает жизни матери и новорожденного – предлежание и врастание плаценты, несостоятельность рубца на матке, многоплодие. И только высококвалифицированное ведение таких пациенток в акушерских стационарах III уровня позволяет избежать большого количества случаев материнской и младенческой смертности. Ростовский областной перинатальный центр концентрирует на своих койках именно таких пациенток. Таким образом, загрузка Ростовского областного перинатального центра, не смотря на имеющиеся демографические тенденции, с каждым годом только возрастает.
 
 - Кадровая проблема для медицины - одна из самых острых в отрасли. В некоторых регионах врачи предпочитают работать в учреждениях IIуровня — пациенты менее сложные, чем в перинатальных центрах, а зарплата практически та же. 

-  Перинатальный центр в Ростове - не исключение. С одной стороны, опытных специалистов высокого уровня остается с каждым годом все меньше, а количество молодых врачей наиболее трудоемких специальностей (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи) тоже невелико. Выпускники медицинских вузов все чаще предпочитают более «спокойные» специальности, например, врач ультразвуковой диагностики. С другой стороны, из-за все возрастающего (и все менее обоснованного) юридического прессинга врачи и средний медицинский персонал, как справедливо отмечено, предпочитают выбирать менее ответственные и более «тихие» места работы в учреждениях II уровня. Если говорить о Ростовском областном перинатальном центре, то нагрузка на врачей, средний и младший медицинский персонал с каждым годом возрастает в связи с увеличением количества пациентов высокой группы риска. При этом кадровый дефицит, который имел место с самого начала работы центра, только усугубляется. Нагрузка на оставшихся сотрудников становится все больше, и зачастую их труд хочется приравнять к подвигу. К сожалению, не добавляет оптимизма все большая потеря престижа медицинской профессии. В обществе все больше укореняется отношение к медикам как к «обслуживающему персоналу», что подкрепляется применением к медицинской практике законодательства о защите прав потребителей; то есть пациенты рассматриваются в качестве «потребителей» медицинской помощи, а медработники – продавцов медицинской услуги. Такие отношения очень трудно перенести на ту сферу, которая касается беременных и новорожденных, особенно недоношенных детей. Врачи и медсестры Перинатального центра в подавляющем большинстве случаев вкладывают душу в своих пациентов, и с трудом понимают, когда к ним предъявляют иски как к работникам сферы услуг.

- Вы выступили с открытым обвинение в адрес Территориального фонда ОМС, требуя от них заплатить по страховым полисам пациенток, которые получили помощь в Перинатальном центре в 2016-2017 году. Однако, Перинатальный центр суд проиграл. Страховщики сослались на то, что ежегодно устанавливается лимит на количество пациентов, которым ПЦ может оказать помощь. Он, был превышен по инициативе самого ПЦ, как заявили страховые компании в суде, поэтому, несмотря на наличие у пациенток полисов ОМС, денег за свою работу врачи от страховых компаний не получили. Речь идет о сумме в 71 млн рублей за два года. Вы можете пояснить, как работает эта система?

- В Перинатальном центре Ростовской области проходит от 3,5 до 5 тысяч родов в год. По отношению к общему количеству родов в области это составляет 7 до 10 %. "Лимит", о котором вы говорите, действительно существует. И по моему глубочайшему убеждению, этим лимитом существенно сдерживается развитие перинатального центра. Т.е. он может принимать больше сложных родов, чем это ему позволяет делать ростовский Минздрав. Это очень важный момент, потому что ПЦ именно для этих целей и создавался, и почему ему не дают работать в полную мощность - не понятно. Вы же помните - мы об этом говорили: количество сложных, преждевременных, родов с патологией растет с каждым годом. Растет оно и в Перинатальном центре, при этом - не оказывая негативного влияния на статистику. За счет постоянного увеличения доли преждевременных родов в Перинатальном центре за годы его работы областной показатель перинатальной смертности -  с 9,6 ‰ в 2013 году до 6,5 ‰ в 2017 году в тенденцией на дальнейшее снижение. За счет того, что все пациентки с тяжелой акушерской патологией (в том числе с предлежанием и врастанием плаценты) концентрировались в ПЦ, нам удалось в 4 (!) раза снизить материнскую смертность в регионе - 17,2 случая на 100 000 живорожденных в 2010 году и 4,6 случая в 2017 году. За последние 4 года в отделении анестезиологии и реанимации находились более 500 пациенток категории Near miss (высокий риск материнской летальности), каждая из которых при отсутствии квалифицированного ведения потенциально могла пополнить статистику материнской смертности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP синдром, выраженная кровопотеря более 20-30% ОЦК, сепсис, несостоятельность стенки матки, эмболия околоплодными водами). При этом за все годы работы Перинатального центра имел место только 1 случай материнской смертности.
Но из-за снижения финансирования ПЦ по системе ОМС снижаются доходы персонала, люди расходятся, нагрузка на оставшихся - растет. Всё это, как вы понимаете, не добавляет оптимизма по поводу демографической ситуации.

- Но суд встал на сторону страховщиков.

- Суд это сделал вопреки определению Верховного суда, которое как раз таки рекомендует судьям в таких ситуациях защищать медицинские заведения. Как поступать медучреждению, у которого исчерпан лимит и куда приходит пациент с полисом ОМС. Выгонять его? Есть ряд проблем, решить которые могут только специалисты ПЦ. Контракт со мной расторгли незадолго до рассмотрения иска в апелляции, и, скажем так, в суде отстаивать интересы ПЦ по-настоящему просто никто не стал. 

- С вами был расторгнут контракт из-за того, что вы начали настаивать на том, чтобы ТФОМС расплатился с Перинатальным центром?

- Скажем так: руководство Минздрава не устраивала моя позиция по ряду вопросов, включая вопросы финансирования Перинатального центра. Кроме того, в ростовскими чиновниками от медицины практикуются весьма сомнительные способы улучшения статистики младенческой смертности. Я не хочу этим заниматься.

- Вы имеете в виду интервью вашей жены - бывшего главного акушера-гинеколога Ростовской области Ирины Олеговны Буштыревой, в котором она напрямую обвинила руководство Минздрава в попытках давления на медиков в вопросах спасения детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Но вам не кажется, что это как минимум спорно - реанимировать новорожденных, которые после этой реанимации если и выживут, то с высокой долей вероятности останутся инвалидами?

- На эту тему можно дискутировать бесконечно. Но проблема заключается в другом: я против того, чтобы врачей подводили под уголовную ответственность, заставляя их не оказывать помощь новорожденным. Какими бы не были личные убеждения этих врачей, на сегодняшний день в России это считается уголовным преступлением. Посмотрите в СМИ - есть несколько судебных прецедентов, врачам грозит статья за убийство! Если закон спорный - надо о нем спорить, а не угрозами увольнения и шантажом делать из врачей уголовников.
 
-   По мнению главного внештатного специалиста неонатолога Минздрава России Д.О. Иванова, на долю детей с массой тела более 2000 г приходится половина случаев ранней неонатальной смертности. Какова статистика Перинатального центра и  какие основные причины летальных исходов вы выделяете?

-  К сожалению, случаи ранней неонатальной смертности от разных причин зачастую маскируют акушерскую агрессию, которая еще не полностью искоренена в отечественных родильных стационарах.
В Ростовском Перинатальном центре причиной ранней неонатальной смертности детей с массой тела более 2500 г являются только врожденные пороки развития, при этом в 2017 году таких случаев было всего 2. К сожалению, в Ростовской области за тот же год в раннем неонатальном периоде погибло 19 детей с массой тела более 2500 г (что составило 43,2 %, то есть почти половину всех случаев ранней неонатальной смертности в области). Очень обидно, что у нас еще есть такие потери. Поэтому очень важно, чтобы в Перинатальном центре проводились не только преждевременные роды, но и роды у пациенток, которые благодаря усилиям специалистов Перинатального центра выносили беременность высокого риска до доношенного срока.
 
- Что вы думаете по поводу активности следователей СК России в отношении медиков? Недавно появилась информация, что СКР будет формировать специальное подразделение, которое займется расследованием дел, связанных со смертью пациентов. Следователи жалуются, что им трудно расследовать такие дела из-за круговой поруки, которую держат врачи, когда дело доходит до экспертных оценок - а без них проводить следствие невозможно.

- Если говорить о Ростовской области, то здесь  активность правоохранительных органов в отношении медицинских работников (и в частности, Перинатального центра) провоцируется не очень чистоплотными юристами, которые рассматривают трагедию родителей как удобный повод для обделывания своих делишек с немалой материальной выгодой. Дошло даже до того, что в одном из спровоцированных исков персонал Ростовского Перинатального центра был обвинен в причинении вреда здоровья ребенку, получившему травму головы через месяц после выписки из послеродового отделения. Решением районного суда данный иск был оставлен без удовлетворения. При этом мать ребенка была привлечена к уголовной ответственности по факту клеветы на медицинский персонал Перинатального центра, но дело было прекращено в связи с истечением сроков давности (то есть по основанию, не дающему право на реабилитацию).  Наш опыт говорит о том, что нельзя сдаваться, нужно отстаивать свою правоту во всех инстанциях, как бы это не было морально тяжело для медработников, воспитанных в традициях гуманизма и не привыкших к давлению правоохранительной и судебной систем. Объективность оценки действий медперсонала является «камнем преткновения» во многих случаях, зачастую возникает много вопросов к квалификации экспертов, анализирующих медицинскую документацию. Поэтому важным является вопрос привлечения для экспертизы резонансных случаев действительно авторитетных в своей области специалистов, объективность которых не будет вызывать сомнений. Например, мне очень больно всегда сталкиваться с последствиями той самой акушерской агрессии, о которой мы с вами говорили. Когда непрофессиональные действия персонала приводят к трагическим последствиям для матери или ребенка, приносят горе целым семьям. Я не уверен, что бороться с этим необходимо с помощью страха. Не хотелось бы стать свидетелем очередного "дела врачей". Исправлять ситуацию в отрасли необходимо с помощью квалифицированных управленческих решений, которые принимаются с любовью к людям и с уважением к профессии врача, а не в угоду карьерным интересам, сиюминутной выгоде и с пренебрежением к человеческим жизням. 

Новости на Блoкнoт-Ростов-на-Дону